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Grober Behandlungsfehler und Mitursächlichkeit (Abgrenzbarkeit des Schadens)

In einem Beschluss hat der Bundesgerichtshof ein ganz bedeutendes Problem des Arzthaftungsrechts anschaulich aufgegriffen und seine Rechtsauffassung erneut bestätigt.

Der zu spät erkannte Herzinfarkt

Es ging um die fehlerhafte Versorgung eines akuten Coronasyndroms. Die Klägerin hat vorgetragen, dass sie durch zwei nicht ausreichend behandelte Herzinfarkte eine Herzschwäche erlitten habe, die zuvor nicht vorlag. Ihre körperliche Leistungsfähigkeit sei stark vermindert. Im Falle einer umgehenden Befunderhebung und einer rechtzeitigen Verlegung auf die Chest Pain Unit hätte die Patientin frühzeitiger medikamentös behandelt werden können.

Der medizinische Sachverständige hat indes ausgeführt, dass der Gefäßverschluss bei der Klägerin nur vorübergehend gewesen sei und sich von selber aufgelöst habe, sodass eine frühzeitig verabreichte Medikamentation keine andere Wirkung gezeigt hätte.
Das Oberlandesgericht Celle ist zu der Annahme gelangt, es sei gänzlich unwahrscheinlich, dass die grob fehlerhafte Verzögerung der Befunderhebung und Behandlung für die in der Folge aufgetretene Herzschwäche kausal (ursächlich) gewesen ist.

Entscheidung des Oberlandesgerichts Celle bemängelt wegen Nicht-Beachtung der Mitursächlichkeit

Der Bundesgerichtshof bemängelt nun an der Entscheidung des Oberlandesgerichts Celle, dass dieses sich nicht damit auseinandergesetzt hat, dass die Klägerin vorgebracht hat, dass bei richtiger Behandlung der Gefäßverschluss schneller geöffnet und die Folgen für sie dadurch hätten abgemildert werden können. Diesen entscheidenden Punkt, nämlich die Mitursächlichkeit, hat das Gericht einfach übergangen und sich nicht damit befasst, denn es hat nicht gemerkt, dass die Ausführungen des Sachverständigen zur mangelnden Kausalität auf die dem Sachverständigen gestellte Frage zurück gingen, ob es gänzlich unwahrscheinlich sei dass die behaupteten Beeinträchtigung ausschließlich auf die Befunderhebungsfehler zurückzuführen seien.

Die Frage, ob die groben Fehler nicht zumindest mitursächlich sein könnten, ist damit nicht geklärt.

Eine Mitursächlichkeit der Befunderhebungsfehler für den Gesundheitsschaden konnte nach Auffassung des Bundesgerichtshofs offensichtlich nicht ausgeschlossen werden. Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit an das Oberlandesgericht Celle zurückverwiesen. Dieses muss die Frage weiter aufklären und den Rechtsstreit nach den Vorgaben des Bundesgerichtshofs neu entscheiden.

Den vollständigen Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 13. Oktober 2020 – VI ZR 348/20 können Sie hier als PDF-Datei (168 KB) herunterladen:

BGH, Beschluss v. 13.10.2020 – VI ZR 348/20

 

Der rechtliche Hintergrund zu Mitursächlichkeit in der Arzthaftung

Dieser Beschluss ist für das Arzthaftungsrecht von zentraler Bedeutung und liegt in der Linie der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs.

Der grobe Behandlungsfehler

Bei einem einfachen Behandlungsfehler müsste der Patient beweisen, dass dieser zumindest mitursächlich für den eingetretenen Gesundheitsschaden ist. Das ist oft problematisch.
Die Erfolgsaussichten sind weitaus höher, wenn ein grober Behandlungsfehler vorliegt.

Ein Behandlungsfehler ist immer dann als grob zu bewerten,

  • wenn der Arzt gegen elementare Behandlungsregeln oder Erkenntnisse der Medizin verstoßen hat oder
  • wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint

und dem Arzt ein solcher Fehler schlechterdings nicht unterlaufen darf.
Mehrere einfache Behandlungsfehler können in der Gesamtschau einen groben Behandlungsfehler ergeben.

Beispiele: trotz eindeutigem CTG wird bei der Geburt kein Kaiserschnitt (sectio) durchgeführt. Trotz des Verdachts auf Malaria wird keine Blutuntersuchung anordnet, obwohl sich der Patient zuvor in einem Malariagebiet aufgehalten hat. Unverständlich ist auch beispielsweise, wenn der Operateur anstatt – wie geplant – die Milz zu entnehmen, eine Niere entfernt, ohne dass dies bemerkt wird. Siehe dazu den Fall aus Bremen, der vor dem Landgericht verhandelt worden ist.

Die Umkehr der Beweislast

Aus einem groben Behandlungsfehler tritt rechtlich folgendes hervor:

  • § 630h Abs. 5 BGB bestimmt:
    liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich (kausal) war.

Der Gewährung von Beweiserleichterungen für den geschädigten Patienten liegt die Erwägung zugrunde, dass das Spektrum der für den Misserfolg der ärztlichen Behandlung in Betracht kommenden Ursachen gerade wegen der elementaren Bedeutung des Fehlers in besonderem Maße verbreitert bzw. verschoben worden ist. Es entspricht deshalb der Billigkeit, die durch den Fehler in das Geschehen hineingetragene Aufklärungserschwernis nicht dem Geschädigten anzulasten.

Nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Umkehr der Beweislast schon dann zuzulassen, wenn der grobe Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; nahe legen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden dagegen nicht.

Nur dann ist eine Verlagerung der Beweislast auf den Arzt ausgeschlossen, 

  • wenn der die Haftungspflicht begründende Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist,
  • wenn sich ein anderes Risiko verwirklicht hat, als dasjenige dessen Nichtbeachtung den Fehler als grob erscheinen lässt oder
  • dann, wenn den Patienten ein Mitverschulden trifft, aufgrund dessen die Beweislage nicht mehr feststellbar ist.

Für das Vorliegen einer Ausnahme ist die Behandlerseite beweisbelastet.

Nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und zahlreichen obergerichtlichen Entscheidungen ist die Beweislastumkehr ausgeschlossen,

  • wenn ein Ursachenzusammenhang im hohen Maße unwahrscheinlich ist, nicht hingegen, wenn dieser unwahrscheinlich aber nicht unmöglich (= äußerst unwahrscheinlich) ist.

Dieser Beweis gelingt den Ärzten oder Krankenhäusern selten.

Die Mitursächlichkeit und Alleinursächlichkeit

Auch eine Mitursächlichkeit, sei es auch nur als „Auslöser“ neben erheblichen anderen Umständen bzw. weiteren Faktoren, wie einer fortschreitenden Arthrose, der nicht vom Arzt zu vertretenen Verzögerung krankengymnastischer Maßnahmen und einer möglichen fehlerhaften Einstellung der Antetorsion bei einer Hüftgelenksoperation, steht der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich in vollem Umfang gleich.

Ausnahme:

Das ist gemäß der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nur dann ausnahmsweise nicht der Fall, wenn feststeht, dass der Behandlungsfehler nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat, also eine sogenannte abgrenzbare Teilkausalität vorliegt. Erforderlich dafür ist, dass sich der Schadensbeitrag des Behandlungsfehlers einwandfrei von dem anderen Schadensbeitrag – etwa einer Vorschädigung des Patienten – abgrenzen und damit der Haftungsanteil des Arztes bestimmen lässt. Andernfalls verbleibt es bei der Einstandspflicht für den gesamten Schaden, auch wenn dieser durch andere schicksalshafte Umstände wesentlich mit verursacht worden ist. Wenn der Schaden abgegrenzt wird, haftet die Behandlerseite nur in Höhe dieser festgestellten Quote.

Um die Abgrenzbarkeit wird es auch in dem am Anfang besprochenen Fall des zu spät erkannten und behandelten Herzinfarktes gehen. Das Oberlandesgericht Celle muss dann auch aufklären, ob sich in diesem Fall der Schaden abgrenzen lässt, also ob man mit Sicherheit sagen kann, dass mit einer bestimmten Prozentzahl ein Schaden auch bei rechtzeitiger Behandlung verblieben wäre: also 40 Prozent der Herzschwäche in jedem Fall auch bei rechtzeitiger Behandlung verblieben wären. Nur wenn sich das so präzise feststellen lässt, muss die Behandlerseite nur für einen Teilschaden haften, ansonsten wird auch in diesem Fall für den Gesamtschaden gehaftet.

 

Beispiele aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung:

Beispiele für eine Nichtaufklärbarkeit von Teilschäden finden sich beispielsweise in folgenden grundlegenden Urteilen des Bundesgerichtshofs:

Nach einer Schilddrüsenoperation kann die Klägerin aufgrund der komplikationshaft eingetretenen Stimmbandlähmung nur flüsternd sprechen und hat bereits im Ruhezustand Atembeschwerden. Der Knackpunkt des Falls war folgender: die Klägerin hatte lediglich in eine Teilresektion (teilweise Entfernung) der Schilddrüse eingewilligt; intraoperativ vorgenommen worden ist aber eine Totalresektion (gesamte Entfernung). Darüber ist sie nicht genügend aufgeklärt worden. Obwohl kein grober Behandlungsfehler vorlag, hat der Bundesgerichtshof eine Beweislastumkehr vorgenommen:

  • steht nämlich fest, dass der Arzt dem Patienten durch rechtswidriges und fehlerhaftes ärztliches Handeln ein Schaden zugefügt hat, so muss der Arzt beweisen dass der Patient den gleichen Schaden auch bei einem rechtmäßigen und fehlerfreien ärztlichen Handeln erlitten hätte.

Das Berufungsgericht hat nicht ausreichend durch Sachverständigengutachten Beweis erhoben, ob der Gesundheitsschaden auch bei einer Teilresektion aufgetreten wäre. In einer erneuten Verhandlung vor dem Berufungsgericht muss diese Frage von einem Sachverständigen geklärt werden. Dieser müsste die Frage sicher klären können. Bleibt das Ergebnis unsicher oder lassen sich keine Feststellungen treffen, so bleibt die Behandlerseite beweisbelastet. Das würde in diesem Fall ausreichen, da der Beweis für die „Reserveursache“ auf der Behandlerseite liegt.

Das OLG Naumburg hat gemeint, dass der Arzt nur haftet, wenn sein Fehler die alleinige Ursache für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Patienten ist. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass das nicht der Fall ist, weil er das in ständiger Rechtsprechung anders entscheidet. Das hätten die Richter am Oberlandesgericht auch in einem Fachbuch nachlesen können; es hätte ja sogar gereicht, wenn einer der drei Richter nachgeschlagen und es den anderen in der Cafeteria erzählt hätte.

Das vollständige Urteil des Bundesgerichtshofs vom 5. April 2005 – VI ZR 62/03 können Sie hier als PDF-Datei (KB) herunterladen:

BGH, Urteil v. 05.04.2005 – VI ZR 62/03

 

 

Dies ist ein besonders tragischer Fall: Der Kläger wurde als Student überfallen und ist seit dem querschnittgelähmt. Vier Jahre nach dem Überfall erlitt er einen Verkehrsunfall, an dem der Unfallgegner zu 100 Prozent schuld war. Der Kläger macht geltend, dass sich seine Gesamtverfassung als Querschnittsgelähmter sehr verschlechtert habe, vornehmlich wegen Kraftminderung in den Armen. Er könne erforderliche Lagewechsel seit dem Unfall nicht mehr ohne fremde Hilfe anderer auszuführen. Deshalb müsse er materiellen Schadensersatz und auf Schmerzensgeld erhalten. Das Landgericht und das Kammergericht (das OLG von Berlin) haben minimalsten Schadensersatz und Schmerzensgeld zugesprochen, weil eine dauerhafte Beeinträchtigung des Klägers im Sinne einer richtungsgebenden Verschlechterung nicht nachzuweisen sei.

Die Beschwerden wie Kräfteverlust, Kopfschmerzen und die dadurch bedingten Konzentrationsstörungen seien für den Querschnitt typisch. Auch hier musste der Bundesgerichtshof einschreiten: zur Annahme eines Ursachenzusammenhangs ist nach Vorgabe des Bundesgerichtshofs nicht die Feststellung einer richtungsgebenden Veränderung erforderlich; vielmehr reicht schon die bloße Mitverursachung aus, um einen Ursachensusammenhang zu bejahen. Deshalb kommt es nicht darauf an, ob ein Ereignis die ausschließliche oder alleinige Ursache einer Gesundheitsbeeinträchtigungen ist. Die Mitursächlichkeit als Auslöser einer Gesundheitsbeeinträchtigungen neben erheblichen anderen Umständen steht eine Alleinursächlichkeit in vollem Umfang gleich.

Der Bundesgerichtshof hat in diesem Urteil auch ausgeführt: „der Schädiger kann sich nach ständiger Rechtsprechung auch nicht darauf berufen, dass der Schaden nur deshalb eingetreten sei oder ein besonderes Ausmaß erlangt habe, weil der Verletzte infolge bereits vorhandener Beeinträchtigungen oder Vorschäden besonders anfällig gewesen sei, einen Gesundheitsschaden zu erleiden. Wer einen gesundheitlich schon geschwächten Menschen verletzt, kann nicht verlangen, so gestellt zu werden, als wenn der Betroffene gesund gewesen wäre. Dementsprechend ist die volle Haftung auch dann zu bejahen, wenn der Schaden auf einem Zusammenwirken körperlicher Vorschäden und den Unfallverletzung beruht, ohne dass die Vorschäden ‘richtungsgebend’ verstärkt werden.“

Das Kammergericht wird unter den Vorgaben des Bundesgerichtshofs erneute Feststellungen treffen müssen und dabei auch berücksichtigen müssen, dass nach den dargelegten Grundsätzen die bloße Mitverursachung durch den Verkehrsunfall für eine Haftung des Schädigers grundsätzlich auch dann ausreichen kann, wenn eine psychische Fehlverarbeitung des Geschädigten hinzutritt.

Das vollständige Urteil des Bundesgerichtshofs vom 19. April 2005 – VI ZR 175/04 können Sie hier als PDF-Datei (40 KB) herunterladen:

BGH, Urteil v. 19.04.05 – VI ZR 175/04

 

 

Eine Autofahrerin wurde bei zwei Verkehrsunfällen verletzt, die Unfälle lagen ein Jahr auseinander. Beide Unfallgegner waren an den Unfällen schuld. Das Unfallopfer wurde schwer verletzt.

Die Sachverständigengutachten konnten nicht eindeutig klären, ob der zweite Unfall entweder keinen Einfluss auf den vom Sachverständigen festgestellten Körperschaden der Klägerin gehabt oder gerade erst zu der Schwere der Verletzung geführt hat, weil die Folgen des ersten Unfalls ohne den zweiten Unfall vollständig hätten ausheilen können. Die unteren Gerichte waren der Meinung, dass die Klägerin deshalb weder nachgewiesen hat, dass die Folgen ausschließlich auf den ersten Unfall und nicht auf den Zweitunfall zurückzuführen seien, noch, dass sie ausschließlich dem zweiten Unfall zuzurechnen sein. Ein für den einfach denkenden Durchschnittsjuristen vollkommen unlösbares Denkproblem, dass dann im Ergebnis zwangsläufig zur Verkürzung berechtigter Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld führt. Zum Glück gibt es den Bundesgerichtshof. Mangels abgrenzbarer Schadensteile würde jede Mitursächlichkeit zu einer Haftung für den ganzen Schaden ausreichen und zu einer gesamtschuldnerischen Haftung bei den Unfallgegnern führen. Dabei wäre es nach Ansicht des Bundesgerichtshofs auch unschädlich, dass der zweite Unfall auf eine besondere Schadensanfälligkeit der Klägerin getroffen wäre, weil sie durch den ersten Unfall vorgeschädigt gewesen ist. Der BGH hat den Fall an das OLG München zurückverwiesen. Dieses muss nun prüfen, ob es mit ausreichender Wahrscheinlichkeit feststellen kann, dass die Verletzung der Klägerin beim zweiten Unfall zumindest mitursächlich für den festgestellten Dauerschaden ist.

Das vollständige Urteil des Bundesgerichtshofs vom 20. November 2001 -VI ZR 77/2000 können Sie hier als PDF-Datei (72 KB) herunterladen:

BGH, Urteil v. 20. November 2001 -VI ZR 77/00

 

 

Beispiele aus der obergerichtlichen Rechtsprechung:

In dem vom Schleswig-Holsteinischen Oberlandesgericht entschiedenen Fall war die wesentliche Hauptursache für die Hirnschäden des Kindes eine schicksalshaft bedingte Frühgeburt. In dem Prozess hielt es der Sachverständige für nicht ausgeschlossen, dass auch die zeitweilige Sauerstoffversorgungsstörung des Kindes unter der Geburt mitursächlich für den festgestellten Hirnschaden gewesen ist. Wegen der fehlenden Abgrenzbarkeit der verschiedenen Ursachen der Hirnschädigung mussten sich Arzt und Krankenhaus aufgrund der beim groben Behandlungsfehler vorzunehmenden Beweislastumkehr den Gesamtschaden zurechnen lassen.

Das vollständige Urteil des Oberlandesgerichts Schleswig vom 10. September 2004 – 4 U 31/97 können Sie hier als PDF Datei (KB) herunterladen:

OLG Schleswig, Urteil v. 10.09.2004 – 4 U 31/97

 

 

Das OLG Stuttgart hatte einen Fall zu entscheiden, in dem der grobe Behandlungsfehler in der extremen Überbeatmung eines Neugeborenen lag, der Sauerstoffmangel unter der Geburt den Gehirnschaden jedoch mit verursacht hatte. Das Gericht hat ausgeführt, dass es unerheblich für die Haftung der Behandlerseite sei, ob andere Ursachen für die eingetretene Schädigung möglicherweise mitverantwortlich seien. Es sei nicht erforderlich, dass der grobe Behandlungsfehler die einzige Ursache für den Schaden gewesen sei. Eine Einschränkung der Beweislastumkehr unter dem Blickpunkt von Alternativursachen oder einer Vorschädigung kam nicht in Betracht, da es nach Aussage des Sachverständigen ausgeschlossen sei, die Schadensanteile gegeneinander abzugrenzen.

Das vollständige Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart vom 11.6.2002 – 14 U 83/2001 können Sie hier als PDF Datei (24 KB) herunterladen:

OLG Stuttgart, Urteil v. 11.6.2002 – 14 U 83/01

 

 

In diesem Fall ist das Kind durch das vollkommen unverständliche Untätigbleiben des Geburtshelfers schwerstgeschädigt worden. Die Ärzte hatten im Prozess vorgetragen, dass es unter der Geburt zu einem von der Einstandspflicht der Behandlerseite nicht umfassten Vorschadens gekommen sei. Der medizinische Sachverständige hat keine Anhaltspunkte gefunden, die für das Vorliegen einer vorgeburtlichen Vorschädigung sprechen könnten. Damit hat die beweisbelastete Beklagtenseite (Behandlerseite) den Beweis nicht erbringen können; ja, sie hat nicht einmal dargelegt, dass es überhaupt zu einer ins Gewicht fallenden Vorschädigung im Vorfeld der Entbindung gekommen war.

Das vollständige Urteil des Oberlandesgerichts Bamberg vom 19.9.2016 – 4 U 38/15 können Sie hier als PDF-Datei (44 KB) herunterladen:

OLG Bamberg, Urteil v. 19.9.2016 – 4 U 38/15

 

 

„Dass auch eine bloße Mitursächlichkeit dazu führen kann, dass der volle Schaden übernommen werden muss, wird oft übersehen; diese Frage ist sowohl in der Arzthaftung, als auch bei Verkehrsunfällen (und anderen Unfällen) relevant“, sagen die Fachanwälte für Verkehrsrecht und Medizinrecht Dr. Lovis Wambach (MedR) und Rouven Walter (VerkR).

Auf anderen Seiten unseres Webauftritts  halten wir eine Schmerzensgeldtabelle (für schwere Schäden) bereit, so dass Sie sich über die Höhe des Schmerzensgeldanspruchs informieren können.

Um höchste Schmerzensgelder geht es bei Geburtsschäden, bei denen eine abgrenzbare oder nicht abgrenzbare Mitursächlichkeit oftmals auch eine Rolle spielt.

Auch dazu finden Sie weitere Informationen auf unserer Homepage:

Kleine Schmerzensgeldtabellen (Zusammenstellungen) finden sich auch in unserem Organlexikon, beispielsweise für die hinsichtlich Geburtsschäden relevanten Hirnschädigungen.

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