“Die Dokumentation der ärztlichen Behandlung stellt die notwendige Grundlage dar, um die Sicherheit des Patienten in der Behandlung zu gewährleisten und dessen Selbstbestimmungsrecht zu respektieren”, sagt Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Lovis Wambach.
Ärzte und Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, die Behandlung zu dokumentieren (§ 630f BGB). Die Dokumentation ist zudem von großer Bedeutung, um festzustellen, ob ein Behandlungsfehler vorliegt. Auch aus diesem Grunde hat ein Patient das Recht, die Dokumentation einzusehen. Dokumentiert werden beispielsweise: die Anamnese einschließlich Allergien und Unverträglichkeiten, der Operationsbericht, das Narkoseprotokoll, Zwischenfälle, der Heilungsverlauf, die Art und die Dosierung der Medikamente, die ärztliche Aufklärung, die ärztlichen Diagnosen und Anordnungen, die gewonnenen Befunde, der Pflegestatus bei der Aufnahme, die Anwendung ungewöhnlicher Behandlungsmaßnahmen, beziehungsweise das Abweichen von den medizinischen Standards.
Streit gibt es immer wieder, wenn die Dokumentation fehlt oder lückenhaft ist.
In dem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall ist der Patient nach einer Herzoperation verstorben. Im Streit standen Versäumnisse bei der postoperativen Überwachung. Die Vordergerichte (Landgericht Heidelberg und Oberlandesgericht Karlsruhe) waren der Meinung, die klagende Witwe müsse beweisen, dass ihr verstorbener Mann länger als drei Minuten unbeaufsichtigt gewesen sei und bei der Reanimation kein Natriumcarbonat erhalten habe. Die Dokumentation wies allerdings Lücken auf. Ist die Dokumentation lückenhaft, trägt nach der Rechtsprechung der Arzt die Beweislast dafür, dass Diagnose und Behandlung den Facharztstandards entsprochen haben. Nicht dokumentierte medizinische Maßnahmen gelten – bis zum Beweis des Gegenteils durch Arzt oder Krankenhaus – als nicht getroffen (§ 630h Abs. 3 BGB). Das ist seit zwei Jahrzehnten auch obergerichtliche Rechtsprechung.
Der BGH hat nun postuliert: Die Vermutung, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme unterblieben ist, entfällt weder deshalb, weil in der Praxis mitunter der Pflicht zur Dokumentation nicht nachgekommen wird (ein absurdes Argument der Beklagten), noch deshalb, weil die Dokumentation insgesamt lückenhaft ist.
Aus Schlamperei kann man nun mal keine Rechte herleiten.
das vollständige Urteil des Bundesgerichtshofs können Sie hier als PDF (KB) herunterladen:
