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Dr. Wambach & Walter

Wir sind auf Personenschäden spezialisiert

Wir kämpfen für Ihr Recht als Opfer!

Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung (PUV)

Themenübersicht

Unfälle können auf mannigfaltige Weise eintreten: Etwa durch Stürze von Leitern und Bäumen, Stürze bei Nässe und Glatteis. Als Personenschadensanwälte bearbeiten wir viele Fälle aus Verkehrsunfällen: Erleidet ein Geschädigter zum Beispiel einen Autounfall, so muss die Versicherung des Schädigers ein angemessenes Schmerzensgeld zahlen, den Haushaltsführungsschaden ausgleichen, den Erwerbsschaden ersetzen und für die vermehrten Bedürfnisse (Pflegekosten, Kosten für ein behindertengerechtes Fahrzeug) des Verletzten aufkommen.

Erhält der Geschädigte Leistungen aus einer privaten Unfallversicherung, so werden diese (im Gegensatz zu den Leistungen einer gesetzlichen Unfallversicherung) auf diese Leistungen nicht angerechnet. Der Geschädigte erhält sie zusätzlich.

Das Merkmal des Unfalls

Nicht jeder Unfall führt allerdings dazu, dass die private Unfallversicherung zahlen muss. Es bedarf eines plötzlich von Außen auf den Körper einwirkenden Ereignisses, durch das der Versicherte eine unfreiwillige Gesundheitsschädigung erleidet. Bei einem Autounfall ist es nicht weiter problematisch. Bei einem Sturz kann das schon anders sein. Es ist ein Unterschied, ob ein Geschädigter über seine eigenen Beine oder über ein Hindernis fällt.

Ausgeschlossen Risiken

Nicht jedes Unfallrisiko ist von einer privaten Unfallversicherung abgedeckt. An dieser Stelle führen wir die wichtigsten Beispiele auf:
Neben den üblicherweise ausgeschlossen Risiken wie Krieg und Kernenergie, ist von besonderer Bedeutung die Bewusstseinsstörung. Der praktisch relevanteste Ausschlusstatbestand bei der Bewusstseinsstörung ist der Ausschluss infolge alkoholbedingter Bewusstseinsstörung im Straßenverkehr.

Ausgeschlossen ist die Leistung beispielsweise auch bei Konsum von anderen Drogen, beim Auftreten einer Ohnmacht und bei schwerem Schwindel.

Der Versicherungsschutz ist auch bei degenerativen Schädigungen der Bandscheibe ausgeschlossen. Diese beruhen ganz überwiegend auf Verschleiß; traumatische erlittene Bandscheibenvorfälle sind sehr selten, dann aber natürlich vom Versicherungsschutz umfasst.

Ausgeschlossen sind auch Blutungen aus inneren Organen und Gehirnsblutungen, wenn für sie auch Tumore, Bluthochdruck, Gerinnungsstörungen, Gefäßmissbildungen und Hirninfarkte als Auslöser in Betracht kommen. Versichert sind allerdings traumatisch entstandene Hirnblutungen (beispielsweise bei Verkehrsunfällen).

Zu den ausgeschlossenen Gesundheitsschäden zählen auch medizinisch-therapeutische Maßnahmen. Dies gilt auch dann, wenn sie entgegen den medizinischen Facharztstandards durchgeführt werden. Ärztliche Behandlungsfehler sind damit ausgeschlossen.

Grundsätzlich sind auch Infektionen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen (Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten). Davon gibt es eine Ausnahme: Infektionen sind dann versichert, wenn die Krankheitserreger durch Unfallverletzungen in den Körpern gelangen, die nicht geringfügig sind. Geringfügigkeit liegt nur dann vor, wenn die Infektion und ihre Folgen keiner ärztlichen Behandlung bedarf, also mit dem Aufkleben eines Pflasters erledigt ist.

Der Versicherer muss beweisen, dass ein Ausschlusstatbestand vorliegt.

Die Invalidität

Liegen ein Unfall und auf diesem Unfall beruhende Gesundheitsbeeinträchtigungen vor, dann ist der Versicherer verpflichtet, die Invaliditätsleistung auszuzahlen. Voraussetzung dafür wiederum ist, dass Invalidität vorliegt. Versicherungsnehmer haben erst dann Anspruch auf die Versicherungsleistungen aus ihrer Unfallversicherung, wenn aufgrund medizinischer Prognose der Schaden länger als drei Jahre anhaltend wird und dauerhaft ist (Invalidität).

Das Problem der Vorschäden

In Auseinandersetzungen mit dem Versicherer wendet dieser oftmals ein, dass der Gesundheitsschaden nicht kausal auf dem Unfallereignis beruht, beispielsweise weil Vorschäden vorliegen. Das ist jedoch gerade nicht richtig, denn nach der neueren höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) gilt: In der privaten Unfallversicherung genügt es für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat. Daher schließt das Vorhandensein von Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus. Auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 19. Oktober 2016 – IV ZR 521/14 muss immer wieder hingewiesen werden, wenn dieser Einwand erhoben wird.

Die Gliedertaxe

Die Höhe der Leistung der Versicherung bestimmt sich nach dem Grad der Invalidität. Dieser wird in vielen Fällen nach der sogenannten Gliedertaxe bemessen. Danach sind die meisten Glieder einem bestimmten Prozentwert zugeordnet.
Bei dem Verlust oder der Einbuße der Funktion eines Gliedes muss der Versicherer die Prozente aus der vereinbarten Invaliditätssumme übernehmen. Mehrere Verletzungen werden zusammengerechnet.
Der Verlust oder die Beeinträchtigung eines rumpfnäheren Gliedes schließt den Verlust oder die Beeinträchtigung des rumpfferneren Gliedes ein. Ein Beispiel: Der Verlust einer Hand geht mit dem Verlust der Finger in dem höheren Invaliditätsgrad der Hand (55%) mit auf. Umgekehrt bedeutet die Beeinträchtigung eines Fingers nicht automatisch auch die Teilfunktionsunfähigkeit der Hand.

Drei Beispiele: Erleidet ein Unfallgeschädigter Verletzungen, die nach der Gliedertaxe zu bemessen sind, dann ergeben sich jeweils hochgerechnet folgende Prozentsätze (eine Schädigung über 100 Prozent ist nicht möglich):

Beispiel 1

  • Verlust eines Daumens: 20%
  • Verlust eines Zeigefingers: 10%
  • Verlust eines Beines über der Mitte des Oberschenkels: 70%
100%

Beispiel 2

  • Verlust eines Fußes im Fußgelenk: 40%
  • Verlust des Geruchsinns: 10%
  • Verlust einer Hand im Handgelenk: 55%
100%

Beispiel 3

  • Verlust eines Auges: 50%
  • Verlust des Gehörs auf einem Ohr: 30%
  • Verlust des Geruchsinns: 10%
  • Verlust eines Zeigefingers: 10%
100%

Es gibt für Angehörige der Heilberufe die Möglichkeit, die Gliedertaxe für Heilberufe zu vereinbaren, deren Prozentwerte höher sind: Verlust einer Hand im Handgelenk = 100% anstatt 55%, Verlust eines Auges = 80% statt 50% oder Verlust eines Zeigefingers = 60% statt 10%.

Außerhalb der Gliedertaxe

Außerhalb der Gliedertaxe wird der Invaliditätsgrad dann berechnet, wenn sich kein Wert in der Gliedertaxe ermitteln lässt. Das ist insbesondere bei Kopfverletzungen, wie bei einem Schädel-Hirn-Trauma der Fall. Bei der Gliedertaxe überwiegen orthopädische Verletzungen. Verletzungen der Geschlechtsorgane, der inneren Organe oder psychische Beeinträchtigungen sind nicht erfasst.
Der Invaliditätsgrad außerhalb der Gliedertaxe bemisst sich danach, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte insgesamt beeinträchtigt ist. Dabei können auch die Wertungen in der Gliedertaxe herangezogen werden, sofern das möglich ist.

Die Ermittlung des Invaliditätsgrades

Schon bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades nach der Gliedertaxe werden oftmals Gutachten eingeholt; bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades außerhalb der Gliedertaxe ist dies immer der Fall. Hier kommt unsere Kernkompetenz ins Spiel. Als Fachanwaltskanzlei für Personenschadensrecht (schwere Verkehrsunfälle und ärztliche Behandlungsfehler) sind wir mit ganz langjähriger Erfahrung den Umgang mit medizinischen Sachverständigengutachten gewöhnt. Wir können solche Gutachten lesen und verstehen, weil wir wissen, worauf es in den Formulierungen ankommt. Wir sind auch darauf spezialisiert, aus unserer Sicht fehlerhafte Gutachten zu bekämpfen und mit dem Versicherer zu verhandeln.

Vereinbarung einer Progression

Bei der Gliedertaxe muss um jedes Prozent verhandelt werden. Insbesondere, wenn eine Progression (stufenweise Steigerung) vereinbart worden ist, haben die Prozente immense Auswirkungen. Die meisten Versicherer bieten einen Versicherungsvertrag mit Progression ab 25 Prozent Invalidität an. Bei der Progression wird die Leistung nicht linear erhöht, sondern sogar dynamisch (sehr günstig für den Geschädigten).
Eine Beispielrechnung soll den Wert der Progression verdeutlichen: bei dem Verlust eines Beines über der Mitte des Oberschenkels ergibt sich nach der Gliedertaxe ein Invaliditätsgrad von 70 Prozent.
Vereinbart ist bei den Beispielen stets eine Versicherungssumme von 100.000 €.
Bei einer Unfallversicherung ohne Progression werden 70.000 € gezahlt.
Mit Progression wird erheblich mehr ausgeschüttet:

  • bei Progression 225 sind es 135.000 €,
  • bei Progression 350 sind es 200.000 €,
  • bei Progression 500 sind es 260.000 €,
  • bei Progression 1000 sind es 460.000 €.

Um dies Beispiel fortzuführen: bei einem Invaliditätsgrad von 100% führt die dynamische Steigerung dazu, dass der Geschädigte nicht bloß 598.000 € (= 30 Prozent mehr von 460.000 €) erhält, sondern 1 Million €.

Je nach Versicherungsbedingungen ist vorgesehen, dass zum Beispiel ab einem Invaliditätsgrad von 50 Prozent eine monatliche Rente zusätzlich zu der Versicherungssumme zu zahlen ist. Diese Renten werden lebenslang gezahlt, sodass hier hohe Summen zustande kommen können. Auch die Höhe der Invaliditätsrente kann an Progressionsstaffeln gekoppelt sein, sodass auch insoweit deutlich wird, wie wichtig für die Invaliditätsleistung jedes Prozent des Grades der Invalidität ist. Stehen einem 30-jährigen Rentenzahlung aus der Unfallversicherung in Höhe von 400 € monatlich zu, so ergibt sich folgendes: ein 30-jähriger Mann hat statistisch nach der neuesten Sterbetafel noch 49 Jahre zu leben. Das sind 588 Monate, sodass sich bis zum statistischen Lebensende eine Gesamtleistung von 235.200 € ergibt.

Die Fristen

Die Invaliditätsentschädigung der privaten Unfallversicherung ist an zahlreiche Fristen gebunden. Je nach Versicherungsbedingungen können diese Fristen abweichen. In der Regel gilt: Der Unfall muss unverzüglich, bei einem Todesfall sogar binnen 48 Stunden angezeigt werden. Darüber hinaus muss die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht werden. Die Erstbemessung des Grades der Invalidität kann nur innerhalb von drei Jahren neu bemessen werden. Diese Frist gilt für den Versicherer und den Versicherten.
Wer Fristen versäumt, erhält keine Leistungen. Das ist ärgerlich, da es um hohe Summen gehen kann. In dem oben genannten Beispiel zur Progression 1000 sind es: 1.000.000,- Euro!

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Tipps:

Die fünf wichtigsten Tipps für Versicherungsnehmer einer Unfallversicherung sind also:

  1. Nach einem Unfall sofort zum Arzt gehen, damit eine ärztliche Dokumentation erfolgt,
  2. dann den Unfall uverzüglich bei der Versicherung melden und
  3. innerhalb von 15 Monaten die (innerhalb eines Jahres eingetretene) Invalidität dem Versicherer darlegen. Das bloße Einreichen der Unfallanzeige reicht nach der Rechtsprechung nicht aus, da mit dieser noch keine Invalidität geltend gemacht wird.
  4. Die Unfallanzeige und die Darlegung der Invalidität (nebst ärztlicher Feststellung) sollte wegen der immensen Folgen der Versäumung dieser Fristen und des damit verbunden erheblichen finanziellen Schadens per Einschreiben mit Rückschein erfolgen.
  5. beim Tod des Versicherten müssen die Erben den Unfall binnen 48 Stunden melden.

Empfehlung: Sofort den Versicherer anrufen, um das weitere Vorgehen telefonisch abzustimmen: etwa die Notwendigkeit einer Obduktion (die wichtigste Frage).

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